河南省肠瘘治疗中心及河南省人民医院胃肠外二科是河南省首个开展专业治疗肠瘘这种疑难危重症的专科,并开设有肠瘘与肠梗阻专病门诊供广大患者前来咨询就诊。我科在张学东主任带领下,有一个专业的、始终站在学科前沿的协作团队来完成这项工作,以帮助大量患者摆脱瘘魔的困扰。我科现有医生7人,副高以上职称2人,博士3人,硕士4人,同时我们定期选派我科优秀的医生和护士前往国内权威的肠瘘治疗中心南京军区总医院肠瘘诊疗中心深造学习,互相交流,使我们的肠瘘治疗达到了国内一流,省内绝对权威的水平。我科目前开展的主要治疗肠瘘的方法如阶梯换管法,纤维蛋白胶封堵法,包括商品纤维蛋白胶和自体纤维蛋白胶封堵,极大的缩短了住院时间,从以前的4月以上,到目前的4周以内,给大量患者送去了重生的希望,而稳定后肠瘘的确定性手术治疗均达到国内先进水平。近年来,我科共收治各类肠瘘合并疑难危重病例将近200例,治愈率达到百分之八十以上,帮助无数患者挣脱瘘魔的魔爪,重获新生从而挽救了无数鲜活的生命和家庭。我们的格言——用自己百倍的努力换您一生健康。
肠瘘的病人,在早期多数会出现全身各大脏器的功能障碍,因此很多为危重症病人,而这时就不单单是治疗肠瘘本身,考虑的是针对整体的病理生理学改变采取的综合治疗。水电解质平衡一直是外科领域的一个重要内容,尤其在胃肠外科,病人在禁食的情况下更是,如何保证病人的出入量水平衡至关重要,尤其是对于危重病人。水过多目前在多数地方一直存在,包括我们,盲目的补水就会加重病人的心脏负荷,水钠储留,电解质紊乱,甚至会出现精神症状。所以首先应该提高警惕,防止水过多,其次如果遇到水过多,又要及时发现,正确处理才能挽回局面。利尿不失为一种行之有效的方法,但是其又是一把双刃剑,利尿的同时所产生的谁电解质紊乱,酸碱平衡失调是要极其重视的。大量利尿之后,首先出现的是低钾和代谢性碱中毒,这时就需要及时补钾和纠正代碱,泵钾和精氨酸不失为一种有效的办法,当然如果继续利尿,就会有随之而来的高钠血症,氮质血症等相应的并发问题。这是就需要我们适当掌握利尿的火候。前期出现高钠血症的时候,要及时限制钠的输入,这就包括各种途径钠的摄入,包括抗生素中、白蛋白中等等。氮质血症的出现早期,如果及时停止利尿是可以恢复的,但是如果此时没有及时地发现并予以停止利尿,就会导致肾功能的不可逆性的损害,那就只能通过血滤来解决问题了。因此适当有效的脱水是必须的,但是火候的把握意识至关重要。肠瘘患者——剖腹探查术后6天肠瘘,CT提示腹腔大量积液,最初两天常规抗感染,营养支持治疗,我还是按照常规的补液方法,前两天每天入液3000ml,出两千左右,结果第三天的时候,状态急转直下,精神不好,动脉血气分析氧分压一直在70左右,让我很纠结,当然这样也有感染的因素存在,我最初就认为这是最主要的原因,可是这时候领导一直不说手术或者穿刺的事情,所以我也没有办法,这时只能求助别人了,当天两支速尿,脱出尿3000ml,总出量达到5000ml,第四天患者仍然没有做手术,可是患者的状态立马好转起来,神志清醒,精神可,当然在脱水的过程中也是不容易的,随着脱水而来的代谢性碱中毒、低钾等电解质紊乱也是需要紧密观察的,精氨酸和钾泵的应用很好的解决了这些问题,同时对液体的限制倒置能量的摄入减少,甚至低血糖的出现,这是葡萄糖的泵入也是很有必要的。精氨酸泵三支15克,20ml每小时泵入;钾30ml,5ml每小时泵入;50的葡萄糖50ml,5ml每小时泵入等等都是相当的有效。第五天病人在局麻下行超声引导下Trocor穿刺腹腔脓肿穿刺引流术,引出了大量的积脓,今天病人一般状态良好,停止了脱水,正常100ml每小时泵入液体,仍然相对的限制液体输入,可是却仍然很好的保持了尿量,白天12小时,入量在900左右,中间一段时间出去做CT了,尿量也是刚好900ml。随着内稳态的稳定,病人很快恢复,肠瘘经过纤维蛋白胶封堵顺利治愈。这是一个貌似简单但是实施起来又很不容易的治疗方法,最近的一个病例也是很好的演示了这种治疗方法的优越性以及常规治疗中的不足之处。几天前从山东烟台毓璜顶医院转来一病人,全胃切除术后吻合口瘘的病人,当地医院积极治疗,引流冲洗,抗感染,可是效果却是很差,为什么呢?到了这里之后,第一步就是我根本想不到的做法——不断地输注胶体,蛋白或血浆,然后持续利尿,一晚上拉出来将近七千毫升水,之后一天又是七千毫升,两天总共出来一万四千毫升水,难以置信的事情啊,可是然后奇迹就出现了,名人奇迹般的活过来了,在当地已经判了死刑的病人啊,居然两天之后醒了过来,三天之后拔管脱机床上活动,自由饮水。每天一张的胸片很好的证实了这种做法的优势。补液这种我们平时都在做的事情,看是简单,但是关键时候却是显功底的时候,严重感染,感染性休克之后,严重低血压,这个时候的血压控制只能选用血管活性药物,而不是积极地补液,这样只能是加重心脏负荷,越不越重,而这个时候,如果采取有效的方法加上限制性补液往往能取得良好的效果,如遇过度补液,则需积极脱水治疗,肺部情况很快缓解,心脏情况也会随之缓解,病情也就自然而然得到有效控制。当然同时抗感染营养支持,积极活动也是必不可少的。总结几点:水电解质平衡,体能锻炼,营养支持,有效控制感染,纤维蛋白胶封堵是治疗肠瘘的法宝。
肠瘘治疗需分阶段进行及个体化治疗。 首先根据临床表现及病史和有关检查,需明确以下问题: 1.肠瘘的位置与数目即明确是高位肠瘘还是低位肠瘘,是单个瘘还是多发瘘。 2.瘘管的走行情况如瘘管的形状、长度、有无脓腔存在、是否与其他脏器相通。 3.有无腹腔脓肿和其他并发症,瘘管的引流情况等。肠瘘的位置 4.患者的营养状态和重要器官功能情况,是否存在水电解质和酸碱平衡紊乱。 为了明确上述情况,对肠瘘的诊断一般需要进行比较全面的检查,包括实验室检查、影像学检查,特别是胃肠和窦道造影检查。 消化道造影包括口服造影剂行全消化道造影和经腹壁瘘口行消化道造影,是诊断肠瘘的有效手段。常可明确是否存在肠瘘、肠瘘的部位与数量、瘘口的大小、瘘口与皮肤的距离、瘘口是否伴有脓腔以及瘘口的引流情况,同时还可明确瘘口远、近端肠管是否通畅。如果是唇状瘘,在明确瘘口近端肠管的情况后,还可经瘘口向远端肠管注入造影剂进行检查。 治疗原则 1.肠瘘快速治愈:设法闭合瘘管——双套管持续冲洗退管,瘘口窦道愈合,或纤维蛋白胶封堵快速治愈肠瘘。 根据肠瘘的不同类型和病理生理情况,采取有效的营养支持、抗感染、减少肠液分泌、封堵瘘管、维持内环境稳定、促进瘘管愈合以及选择性手术治疗等综合措施,以提高早期治愈率。一些研究正在探索在有效的营养支持和抗感染前提下,通过生长抑素和生长激素的适当联合应用,对肠外瘘病人实施早期确定性手术,提高早期手术修补肠瘘的成功率和早期治愈率,并缩短疗程。引流是控制肠瘘腹腔感染的主要方法,也是管状瘘治疗的基本方法之一。在肠瘘形成初期,腹腔已经安置引流管且通畅,可应用此引流管继续引流;如果无腹腔引流管或引流不畅,存在广泛、多处的腹腔感染,残留脓肿或多腔脓肿等,可考虑剖腹探查,术中吸净肠液,大量盐水冲洗后放置有效的引流。临床上更主张采取B超或者CT引导下腹腔多发性脓肿穿刺引流,避免剖腹探查。对于肠瘘的腹腔引流,传统的烟卷、乳胶管引流难以达到要求。多应用单腔负压管、双套管及三腔管引流。 2.对于无法达到自愈的肠瘘,需首先恢复肠管的连续性,纠正肠液外溢所致的各种病理生理改变。二期行确定性手术治疗。20世纪70年代以前,治疗肠瘘的首选方法是紧急手术修补肠瘘,当时公认的原则是“愈是高位的瘘,愈要尽早手术”。但是,由于对肠瘘的病理生理学了解不够,将肠瘘的处理原则等同于十二指肠溃疡穿孔、外伤性肠穿孔等,希望能一次修补成功,而事实上由于腹腔内感染严重,肠襻组织不健康且愈合不良,早期手术失败率高达80%。20世纪70年代初期,随着TPN的临床应用,肠瘘病人的营养障碍问题可得到解决,加上各种抗生素的应用,对肠瘘感染的有效控制,肠瘘的治疗策略出现了根本性的转变,以采用各种非手术治疗促进肠瘘的自行愈合为主,而确定性手术治疗是最后的选择措施。TPN不仅可以改善患者营养不良,而且可减少肠液分泌量50%~70%,有利于肠瘘的愈合。20世纪80年代后期,生长抑素应用于肠瘘的治疗,使肠液的分泌再减少50%~70%,24h空腹肠液流出量由2000ml左右减少至200ml左右。20世纪90年代以后,重组人生长激素应用于临床,可促进蛋白质合成与组织修复,使肠瘘非手术治疗的治愈率进一步提高。在南京军区总医院学习期间和国内知名专家任建安教授在一起。
肠瘘在腹部外科临床工作上并不少见。由于外科技术的进步使手术范围不断扩大,且对同一病人常应用手术治疗、化学疗法、放射治疗等多种疗法,均使肠瘘的发生率有所增高。 肠瘘原因很多,大致可分为手术、损伤、疾病引起和先天性等。其中绝大部分为手术引起。 1.手术所致为肠瘘最常见的原因 ⑴十二指肠瘘。由于仅有部分腹膜复盖、十二指肠在吻合或缝合后易发生瘘。按瘘发生于残端缝闭处或肠壁切开缝合处可分为端瘘和侧瘘,其中以侧瘘丢失肠液更为严重,预后也更差。 ⑵胃肠道吻合口漏。是引起肠瘘的常见原因。很多吻合口漏是由于操作技术上的缺点。例如吻合两端胃肠道管径相差过多,吻合时对合不够均匀使在一处存在较大孔隙;吻合口吻合过密或过疏;吻合口血供不足或张力过高;吻合部肠壁水肿、疤痕或有癌肿浸润等。手术后吻合口远端肠道梗阻或近侧胃肠道减压不良亦为产生吻合口瘘的原因。 ⑶手术损伤。腹部手术时如显露不佳或广泛肠粘连,或因术者经验不足、动作粗暴时可损伤肠壁或其血供应而造成肠瘘。其中特别以广泛性肠粘连手术分离最易损伤肠壁,需特别予以注意。 ⑷手术后遗留纱布等异物或引流管、钢丝缝线等放置不当。腹腔内遗留纱布大多造成肠穿破和腹腔脓肿,脓肿或自行穿破切口,或经手术引流后形成外瘘。腹部手术后安放引流管不当(管太硬,导管紧压肠壁上)可压迫、磨损肠壁而形成外瘘。 2.疾病造成肠瘘。急性阑尾炎穿孔后常形成阑尾周围脓肿,引流后往往形成阑尾残端瘘。炎性肠病如Crohn病、肠结核等和肠道肿瘤均可形成肠穿破和肠瘘。Crohn病和腹腔脓肿等炎性疾病尚可造成不同肠段间的内瘘。另一种常见的内瘘为胆囊或胆管与肠段间的内瘘。当胆囊因炎症与十二指肠发生粘连后,胆囊内结石可压迫胆囊粘连处造成缺血、坏死后成为内瘘(胆囊十二指肠瘘)。胆囊瘘也可通入胃或结肠。十二指肠球部溃疡亦可合并胆囊或胆管十二指肠瘘。急性坏死性胰腺炎并发脓肿后也可破溃入肠道而形成肠瘘。 3.外伤腹部锐性或钝性外伤均有可能损伤肠管而成肠瘘。尤其是部分位腹膜后的十二指肠,因固定而易受挤压伤。肠穿破一般进入游离腹腔,造成弥漫性腹膜炎;后壁穿破形成腹膜后脓肿,以后可破入游离腹腔。 4.先天性异常卵黄管未闭可造成先天性脐部肠瘘。 肠瘘引起的病理生理可因瘘部位的高低而异。一般说高位肠瘘的生理扰乱较低位瘘为重。大致有下述病理生理改变。①失水和电解质、酸碱平衡的紊乱:成年人每日胃肠道分泌液量估计为7000~10000ml,大部分在回肠和结肠近段重行吸收。所以十二指肠和空肠上段的高位肠瘘每日丧失肠液量较多,可高达7000ml。因此,如未能得到及时补充,可很快造成脱水、低血容量、周围循环衰竭、休克。②感染:少数肠瘘乃手术引流处不愈合而形成。这些瘘在形成过程中不伴有明显的局部或全身感染。然而大多数肠瘘在形成过程均并发局限性或弥漫性腹膜炎,并发脓肿,单个或多个。病人有发热、腹痛、腹胀,胃肠道功能紊乱如恶心、呕吐、纳差、腹泻或无排便排气,消瘦,中毒症状,甚至败血症、休克、死亡;亦可并发应激性溃疡,消化道出血,中毒性肝炎,ARDS,肾功能衰竭等。③营养不良:随着肠液的丢失尚有大量消化酶和蛋白质的丧失,消化吸收功能受到损害,于是造成负氮平衡,维生素缺乏,病人体重急剧减轻,贫血、低蛋白血症,甚至形成恶液质而死亡。④瘘口周围皮肤糜烂:由于消化液长时间侵蚀,瘘口周围皮肤极易发生糜烂,病人诉剧烈疼痛。尤其高位肠瘘肠液内含丰富消化酶,更易产生皮肤损害。腹腔内瘘管旁肉芽组织亦可受消化液的腐蚀而出血。 一、临床表现 肠瘘的临床表现因不同部位、不同病因而异,而且肠瘘形成的不同时期亦有不同的表现。 十二指肠瘘流出物含有胆汁及胰液。空肠瘘流出黄色稀蛋花样液。瘘口位置越高、瘘口越大、或瘘口远端有梗阻者,流出的消化液越多。如无适当治疗、脱水、酸中毒、急性肾功能衰竭、恶病质等将很快出现。瘘口或手术切口周围常有皮肤糜烂。 二、治疗原则 凡因肠壁有病变而发生的肠瘘,或肠瘘下方肠腔有梗阻的,均难自行愈合。外肠瘘一旦发生,都应视为一种较严重的情况,须进行积极的处理,包括维持病人的营养和水分,保护肠瘘周围的皮肤和控制感染。经过一段时期的治疗后,如果肠瘘仍无自愈的趋势时,即应考虑进行肠瘘切除术或肠瘘修补术。内肠瘘无自愈趋势,而且常引起与肠道相通的器官的反复感染,应尽早采用手术治疗。 1.肠内瘘的治疗首先要解决原发病变,如为肠Crohn病或其他腹腔内炎性病变所致,应先控制原发病的急性病变,然后施行手术治疗。 2.肠外瘘的治疗因不同病期而异。 ⑴早期:腹膜炎期,大致在发病后2~4周以内。治疗的关键是及早通畅地引流,控制感染,同时纠正低血容量和水电解质紊乱,注意保护瘘口周围皮肤。①发现腹腔脓肿,即予彻底引流;②纠正低血容量和水电解质紊乱;③应用抗生素以控制感染扩散;④控制肠瘘,防止皮肤糜烂。 ⑵中期:大致为病后第2、3个月。腹腔内感染已基本控制,外瘘已形成。此期除继续注意保持良好引流和控制感染外,继续保护瘘口旁皮肤。更重要的是补充营养,增强体质,争取肠瘘自行闭合。补充营养的方法有多种,应根据具体情况予以选择:①静脉营养;②经导管或经口进食。 ⑶后期:指肠瘘发生3个月后。此时营养维持满意,胃肠道功能已恢复,如肠瘘未愈合,可进行手术治疗。残端或缝闭或做腹壁造口,待瘘愈合后再做二期手术切除粘连肠团。在肠瘘发生后,直接的结果是肠液外溢引发的感染,肠液消化组织引发的出血,肠道功能障碍导致的营养不良,长期禁食引起的淤胆和淤胆性胆囊炎。对于这些并发症,有些可以采用非手术方法治愈,有些则需要再次剖腹手术加以解决。 对于肠瘘合并的腹腔感染,可通过经瘘口造影与CT检查,评价原有引流部位是否合理,引流是否充分。能否通过改善引流方式来解决感染问题,如换用负压双套管引流或在引流的基础之上辅加局部冲洗。如确有尚未引流的脓肿存在,则尽可能通过B超或CT导引的经皮脓肿穿刺引流来处理脓肿。对于严重腹腔感染且合并脏器功能损害的患者,还可在床旁拆开切口,打开腹腔直接引流。只有在所有手段都已使用,但仍无法引流感染,才考虑再次剖腹清除感染、引流脓腔。 出血是肠外瘘患者的常见并发症。对于肠外瘘合并的出血,要分析是应激导致的胃肠道黏膜糜烂出血、还是瘘口黏膜出血,抑或腹腔血管因肠液消化腐烛破裂所致的出血。通过改善缺血缺氧、提供黏膜营养,可改善治愈广泛胃肠黏膜糜烂所致的出血。通过改善引流,控制肠液外溢可减轻与消除瘘口黏膜出血。必要时,还可采用DSA血管造影明确出血部位,采用血管栓塞的方法达到止血的目的。只有在所有措施均不能奏效的情况下,才考虑再次剖腹手术止血。
摘要 目的 探讨手助腹腔镜下结直肠癌根治手术的术中策略及临床疗效。方法通过建立气腹,根据病变部位的不同,放置“蓝碟”手助器和trocar, 行手助腹腔镜下结直肠癌根治手术20例, 结合临床及病理学资料,观察手助器腹腔镜技术在结直肠癌手术中的实施过程,及术中、术后临床效果。结果 20例均完成了手助腹腔镜下根治手术, 无一例中转开腹,平均手术时间124min,术中平均出血量50 ml,平均清扫淋巴结数量12枚, 术后平均肠功能恢复时间为2±1天。术后炎性肠梗阻1例, 经保守治疗缓解。无吻合口瘘等并发症。结论 手助腹腔镜下结直肠癌根治手术具有安全、创伤小、达到根治目的、术后恢复快等优点,值得临床推广应用。关键词:手助腹腔镜;结直肠癌根治手术Hand-assisted laparoscopic colorectal radical resection: An analysis of 20 cases Song Xiaofei,Song Yucheng,Zhang Xuedong Department of General Surgery, the people’s Hospital of Henan province,zhengzhou 450003,chinaAbstract Objective:To evaluate the method and clinical effects of hand-assisted laparoscopic colorectal radical resection. Methods: After the establishment of pneumoperitoneum, trocars and a“Lapdisc”device were placed appropriately according to lesion’s location and operative demand. Clinical pathological data of 20 cases of hand-assisted laparoscopic colorectal radical resection were retrospectively reviewed to examined the performance and evaluated the clinical effects intra- and post-operatively. Results:The hand-assisted laparoscopic radical resection was accomplished in 20 cases. No conversion to open surgery.The mean operationTime was 124 min, the mean blood loss was 50 ml, the mean number of dissected lymph nodes was 11, and the mean time to intestinal function recovery was 2±1days. Postoperative inflammatory small bowel obstruction was found in 1 case, which was cured with conservative therapy. Conclusions: Hand–assisted laparoscopic radical resection for colorectal cancers gives advantages of safety, minimal invasion, radical resection and quick recovery of performance.Key words:Hand-assisted laparoscopic surgery;colorectal radical resection手助腹腔镜手术(hand assisted laparoscopic surgery,HALS) 是20 世纪90年代中期发展起来的一种新型的微创手术方式,因其安全、操作简便等优点,在腹部外科的应用日益广泛。河南省人民医院使用“蓝碟”等手助器械行手助腹腔镜结直肠癌根治术20例,获得满意疗效,现报道如下。1 临床资料与方法1. 1 一般资料男12例,女8例。年龄40岁-85岁,平均56.5岁。临床表现:排便习惯及大便性状改变13例,大便带血6例,腹部疼痛9例,腹部包块2例, 伴有不全肠梗阻症状5例, 近期有消瘦11例, 体检发现1例。血CEA>3.4ng/ml 14例, 正常6例。术前检查, 提示肿瘤位于升结肠2例,降结肠2例, 乙状结肠6例(侵犯膀胱底部两例), 直肠10例(其中4例肿瘤距肛缘6cm以下,2例位于齿线上方), 肿瘤最大直径6cm。病理结果19例为腺癌, 另1例为间质瘤。本组病例术前均未予放化疗。病例选择标准:术前无明显心、肝、肺、肾等功能不全,病灶无明显远处转移,适合腹腔镜下分离操作。1. 2 方法我们选择脐上下旁正中切口为手辅助切口, 右半结肠切除术切口位于右侧, 左半结肠、乙状结肠、直肠手术切口则位于左侧, 切口长度6.0cm左右。从手辅助切口安装“蓝碟”, 术者左手伸入腹腔, 在左手引导下, 腹部再插入2个trocar, 耻骨上方为观察孔。解剖、分离肠系膜, 找到血管: 右半结肠手术解剖出回结肠、右结肠和中结肠血管, 左半结肠和直肠手术主要解剖出肠系膜下血管。为了达到清扫的要求, 必须解剖血管根部, 高位离断并清扫淋巴结,血管残端超声刀切断。根治性右半结肠切除和左半结肠切除术, 在手助腹腔镜下游离切断肠系膜及其血管后, 从“蓝碟”中将肠管拉出腹腔外, 传统方法切除、吻合。根治性直肠和乙状结肠切除术于病变肠管远端5cm处(低位者至病变肠管远端3cm处), 用超声刀游离肠管系膜裸化肠管, 切割闭合器离断肠管, 将游离的肠段从“蓝碟”内直接拉出腹腔外,切除足够长的肠管后,用圆形吻合器吻合结肠和直肠。M ile,s术式近端结肠在手辅助切口处做人工肛门。2 结果20例均完成了手助腹腔镜手术, 无中转开腹。行根治性右半结肠切除术2例, 左半结肠切除术2例, 乙状结肠切除术6例, 直肠前切除术8例, M ile,s术式2例, 2例同时行手助腹腔镜下膀胱底部部分切除。平均手术时间124 min( 80-210min), 术中平均出血量50ml( 20-120 m l), 平均清扫淋巴结数量12个(8-26个)。平均肠道功能恢复时间为2±1天, 平均术后住院天数7天。术后Dukes分期: A期2例, B期13例, C期5例。无术中骶前大出血、输尿管损伤, 1例术后出现炎性肠梗阻保守治疗后缓解,术后无吻合口瘘等并发症。3 讨论HALS的出现, 保留微创优势的同时,使得先前腹腔镜下难以完成的复杂手术得以完成,提高了手术安全性、减少了手术时间、节约了费用,缩短了外科医生的学习过程, 迅速推动了腹腔镜技术在腹部外科的发展[1]。腹腔镜辅助结直肠切除术(laparoscopic-assisted colectomy,LAC)治疗结直肠癌较传统开腹手术的优势在于围手术期并发症较少、术后恢复快、住院时间短。而目前已有较多临床研究发现HALS技术同样具有上述优势,尤其在缩短住院时间方面更为突出[2],HALS结直肠切除术与标准腹腔镜结直肠切除一样安全, 术后恢复快, 中转开腹率低(0-10%)[3],所需器械更少, 时间更短。HALS弥补了LAC中触觉缺失的不足, 对术中解剖位置的准确判断有了更直观的体验,视觉与触觉的结合大大提高了手术进程和安全性。HALS对术中切缘的判断和确定更加准确,尤其对直肠肿瘤下切缘的确定显得尤为重要,可充分确保肿瘤切除的切缘安全。通过手对术中肿瘤的生长和淋巴结转移情况直接感知,遵循恶性肿瘤的根治切除原则,协助淋巴结的清扫,从而获得较多的淋巴结[4],达到根治性切除的目的。术者的手和腔镜精细器械的配合,更容易控制术中出血,从而避免血管和邻近脏器的损伤,降低中转开腹的比例[3],提高手术安全性。此外,手的参与使消化道重建过程更加可靠。本组平均手术时间124min, 短于腹腔镜手术报道的平均手术时间[5]。术中平均出血量50ml,比文献报道的术中平均出血量要少。在淋巴结清扫范围方面更加规范,本组清扫淋巴结数量最多1例为26枚,最少为8枚,平均为12枚,更接近传统开腹手术。同时术中辅助手对肠管的快速牵拉,使用超声刀切割分离肠系膜极为方便快捷,而且便于暴露腹膜后组织,有效避免损伤左右输尿管及骶前血管网,提高了手术的安全性,在遇到手术误损伤时能及时准确处理。本组20例术中中转开腹率为0,更表现出了手助腹腔镜手术的优势所在。HALS遇较大血管出血时, 可以用手指轻易将出血点控制,或者我们术中单纯使用超声刀亦能够做到有效止血, 体会是0.5cm以下的血管均可以使用超声刀切断,如肠系膜下动静脉等各段结直肠主干血管等,而不必使用钛夹夹闭,术后未见再发出血病例,且减少了体内异物。本组两例高位直肠癌侵犯膀胱底部,超声刀锐性分离后行膀胱底部部分切除,手辅助和超声刀的配合发挥了重要作用。我们根据传统开腹手术结直肠癌根治术的原则,进行手助腹腔镜结直肠切除术。在手辅助下可以较好地解剖并高位离断血管, 如右结肠动脉、肠系膜下动脉等都是在根部离断, 并从此水平向远端扇形切除肠系膜并清扫相应淋巴结。本组肠管切除范围同常规开腹手术, 切缘皆阴性。肠管的离断大部分是在腹腔外进行,高位直肠癌还可以使用contour切割闭合(少数低位者必须使用Endo-GIA切割缝合器除外), 降低了腹腔感染几率还为患者节省了费用,标本从“蓝蝶”中心孔内取出,减少了肿瘤细胞脱落种植的机会。完成两例直肠癌Mile,s术,直接于手助切口腹壁造瘘,减少创伤亦达到根治目的。术后平均肠道功能恢复时间为2±1天, 因此术中可无需留置胃管或术后早期拔除胃管,减轻患者痛苦,早期行肠内营养,加速患者各项指标恢复。术后平均住院天数为7天,大大缩短了腹部手术的住院时间,一定程度上降低了住院费用。仅1例病人术后出现炎性肠梗阻,经保守治疗后完全缓解,术后无吻合口瘘等并发症发生。HALS、LAC及开腹手术各有自身独特的优势,应根据患者的具体情况个体化实施治疗。目前,HALS已经成为结直肠肿瘤微创外科领域有益的补充和进步,被越来越多地应用于临床实践中, HALS结直肠肿瘤根治手术会随着经验的积累和手术技巧的提高, 有广阔的应用前景。参考文献1.FL LIU, JJ LIN, F YE AND LS TENG.Hand-assisted Laparoscopic Surgery versus the Open Approach in Curative Resection of Rectal Cancer.The Journal of International Medical Research 2010;38:916– 9222.Aalbers AG, Doeksen A, VAN Berge Henegouwen MI, etal. 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手助腹腔镜与开腹结直肠癌根治术的临床对比研究摘要 目的 比较手助腹腔镜结直肠癌根治手术与同期开腹手术的临床疗效。方法将我院同期收治的结直肠癌患者分为手助腹腔镜组(49例)和传统开腹组(49例)进行相应根治手术, 对其临床资料进行对比分析。结果两组均顺利完成手术,手助腹腔镜组无中转开腹病例。两组患者在性别构成、年龄、身高、体重、Dukes分期以及平均手术时间、淋巴结清扫数量、术后短期并发症发生率及局部复发率等无显著性差异(P>0.05)。手助腹腔镜组在切口长度、术中出血量、肠道功能恢复时间、开始进食时间、术后住院天数等指标优于开腹组(P<0.05)。结论 手助腹腔镜手术创伤小,恢复快,且安全亦达到了根治目的,从而提高了微创治疗效果。关键词 手助腹腔镜 结直肠癌根治术Comparative analysis of hand-assisted laparoscopic surgery versus the open in radical resection of colorectal cancer Song Xiao-fei,Song Yu-cheng, Zhang Guang-tan,Yuan Yuan,Zhang Xue-dong Department of General Surgery, the people’s Hospital of Henan province,zhengzhou 450003,china Corresponding author Zhang Xue-dongAbstract Objective: To compare the clinical efficience of hand-assisted laparoscopic surgery versus the open in radical resection of colorectal cancer. Methods: We compared the clinical efficient for the twe group of patients undergoing either hand-assisted laparoscopic surgery or the open for colorectal cancer. Results: Incision length,surgical blood loss, time to first passing flatus, time to first oral fluids and postoperative hospital stay length were all significantly shorter in the HALS group(P<0.05).No cases were converted to open surgery in HALS.However,patients in each group were similar with regard to general status, the histopathological features of tumours,procedure time,the number of dissected lymph nodes, complications, local recurrence and metastases(P>0.05). Conclusions: Hand–assisted laparoscopic radical resection for colorectal cancers gives advantages of safety, minimal invasion, radical resection and may gain an [1]alternative for advanced laparoscopic proceduresKey words:Hand-assisted laparoscopic surgery (HALS);Radical resection of colorectal cancers 手助腹腔镜手术(hand assisted laparoscopic surgery,HALS)行结直肠癌根治手术在国际上已有多年,国内开展较少,我院自2010年11月至2011年5月使用“蓝碟”等手助器械行手助腹腔镜结直肠癌根治术49例,获得满意疗效,我们就手助腹腔镜下结直肠癌根治手术与同期开腹手术做临床对比研究,探讨其在结直肠癌根治术中应用的可行性、安全性及近期疗效。1 资料与方法1. 1 一般资料 HALS组49例, 开腹组49例。所有患者术前均经纤维结肠镜检查及病理活检确诊,术前无明显心、肝、肺、肾等功能不全, 胸腹部CT未发现远处转移,术前均无腹部手术史,适合腹腔镜下分离操作。两组患者在性别构成、年龄、身高、体重、Dukes分期等方面无显著差异。见表1。 表1 两组患者一般资料比较临床资料HALS组(n=49)开腹组(n=49)P值性别(男/女)27/2225/240.60年龄(岁)58.3±8.760.7±9.10.75身高(cm)168.3±5.6167.1±6.10.34体重(Kg)56.5±6.057.8±7.40.47Dukes分期0.67A期00B期2526C期24231. 2 手术方法选择脐上下旁正中切口为手辅助切口, 右半结肠切除术切口位于右侧, 亦可位于上腹正中,左半结肠、乙状结肠、直肠手术切口则位于左侧,切口长度6.0cm左右。从手辅助切口安装“蓝碟”, 术者左手伸入腹腔, 在左手引导下, 腹部再插入2个trocar, 耻骨上方为观察孔。常规探查腹腔, 判断肿瘤的位置、大小、浸润程度、有无多发灶,明确有无腹膜种植或脏器转移, 明确肠系膜根部血管有无肿大的淋巴结。解剖、分离肠系膜, 找到血管: 右半结肠手术解剖出回结肠、右结肠和中结肠血管, 左半结肠和直肠手术主要解剖出肠系膜下血管。为了达到清扫的要求, 必须解剖血管根部, 高位离断并清扫淋巴结,血管残端超声刀切断。根治性右半结肠切除和左半结肠切除术, 在手助腹腔镜下游离切断肠系膜及其血管后, 从“蓝碟”中将肠管拉出腹腔外, 传统方法切除、吻合。根治性直肠和乙状结肠切除术于病变肠管远端5cm处(低位者至病变肠管远端3cm处), 用超声刀游离肠管系膜裸化肠管, 切割闭合器离断肠管, 将游离的肠段从“蓝碟”内直接拉出腹腔外,切除足够长的肠管后,用圆形吻合器吻合结肠和直肠。M ile,s术式近端结肠在手辅助切口处腹壁造瘘,腹腔镜下缝合系膜裂孔。开腹手术全部患者亦由同组医师完成。1. 3 观察指标 观察手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、切除标本长度、肠道功能恢复时间、术后住院时间、短期并发症发生率、复发率。1. 4 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件,各种参数以平均数表达,均数的比较使用t检验, 率的比较采用х2检验。检验水准取α= 0.05, P<0.05为差异有统计学意义。2 结果两组手术均顺利完成,无术中骶前大出血、输尿管损伤,术后切缘均阴性,手助腹腔镜组无中转开腹。两组平均手术时间、淋巴结清扫数量、术后短期并发症发生率及局部复发率等无显著性差异(P>0.05)。HALS组切口长度、术中出血量、肠道功能恢复时间、开始进食时间、术后住院天数等与开腹组差异显著(P<0.05)。见表2。 表2 两组患者术中术后情况比较临床资料HALS组(n=49)开腹组(n=49)P值切口长度(cm)6±120±2P <0.01手术时间(min)125±15130±200.71术中出血量(ml)80±21245±35P <0.01清扫淋巴结数目(枚)12±413±30.85肠道功能恢复时间(天)2±14±1P <0.01开始进食时间(天)3±15±1P <0.01术后住院天数(天)7±110±3P <0.01术后短期并发症0.39吻合口瘘00炎性肠梗阻11切口感染23术后肿瘤复发率0.80局部复发01远处转移113 讨论结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一,外科手术切除是结直肠癌惟一的治愈手段。腹腔镜辅助结直肠切除术(laparoscopic-assisted colectomy,LAC)治疗结直肠癌较传统开腹手术的优势在于围手术期并发症较少、术后恢复快、住院时间短,但在手术安全性、肿瘤根治性、长期生存率等方面尚有争议[1,2]。而手助腹腔镜手术(HALS)的出现, 保留微创优势的同时,使得先前腹腔镜下难以完成的复杂手术得以完成,提高了手术安全性、减少了手术时间、节约了费用,而且所需器械更少,中转开腹率低(0-10%)[3],术后恢复快,因此,迅速推动了腹腔镜技术在腹部外科的发展 [4,5]。目前,腹腔镜结直肠癌根治手术需要做一小切口完成结直肠切除和吻合,因此,将切口做在手术起始阶段并未增加患者的创伤,而且对于下段直肠癌切除肿瘤之后手助切口还可以用来造瘘,无需另作切口。HALS弥补了LAC触觉缺失的不足,对术中解剖位置的准确判断有了更直观的体验,由于手的参与大大提高了手术进程和安全性。本组HALS组手术时间与开腹组比较无显著性差异,术中出血更容易控制,没有发生难以控制的大出血, 术中血量为80±21ml, 远少于开腹组, HALS组49例术中中转开腹率为0,更表现出了手助腹腔镜手术的优势所在。HALS手术遇较大血管出血时, 可以用手指轻易将出血点控制,或者我们术中单纯使用超声刀亦能够做到有效止血, 我们体会是0.5cm以下的血管均可以使用超声刀切断,如肠系膜下动静脉等各段结直肠主干血管等,而不必使用钛夹夹闭,术后未见再发出血病例,且减少了体内异物。术中辅助手对肠管的快速牵拉,使用超声刀切割分离肠系膜极为方便快捷,而且便于暴露,有效避免损伤十二指肠、左右输尿管及骶前血管网,提高了手术的安全性,在遇到手术误损伤时能及时准确处理。HALS对术中切缘的判断和确定更加准确,尤其对直肠肿瘤下切缘的确定显得尤为重要,可充分确保肿瘤切除的切缘安全。在淋巴结清扫范围方面更加规范, 完全可以遵循恶性肿瘤的根治切除原则,通过对淋巴结的触摸可协助淋巴结的清扫,从而获得较多的淋巴结[6,7],HALS组达到了12±4枚,更接近传统开腹手术,两组术中清扫的淋巴结个数无显著性差异,手助腹腔镜能达到开腹根治手术的治疗效果。与开腹组相比, HALS组术后肠道功能恢复时间短,开始进食时间早,因此术中可无需留置胃管或术后早期拔除胃管,减轻患者痛苦,早期行肠内营养,加速患者各项指标恢复。由于术后恢复快,缩短了术后住院时间,术后住院天数为7±1天,相对开腹手术大大缩短了术后的住院时间,一定程度上降低了住院费用,并不增加手术后短期并发症的发生率。我们根据传统开腹结直肠癌根治术的原则,进行手助腹腔镜结直肠癌根治术。HALS组肠管切除范围同常规开腹手术, 切缘皆阴性。肠管的离断大部分是在腹腔外进行,高位直肠癌还可以使用contour切割闭合(少数低位者必须使用Endo-GIA切割缝合器除外), 降低了腹腔感染几率还为患者节省了费用,标本从“蓝蝶”中心孔内取出,减少了肿瘤细胞脱落种植的机会。Morino等[8]报道穿刺孔转移率为1.4%,本组HALS手术时,仅应用2个Trocar即可完成全部手术,降低了穿刺孔转移率。本研究两组短期内肿瘤复发转移率无明显差异。HALS手术创伤小,恢复快,且安全亦达到了根治目的,从而提高微创治疗效果,不增加短期并发症的发生。由于本组入选病例尚少, 远期疗效仍需进一步观察。目前,HALS已经成为结直肠肿瘤微创外科领域有益的补充和进步,被越来越多地应用于临床实践中。参考文献[1] Mynster T,Harling H.Laparoscopic surgery for colorectal cancer in Denmark[J].Ugeskr Laeger, 2009,171( 41): 2977-2982.[2] Akiyoshi T,Kuroyanagi H,Konishi T,et al.Factors affecting the difficulty of laparoscopic total mesorectal excision with double stapling technique anastomosis for low rectalcancer[J].Surgery, 2009,146( 3): 483-489.[3] Aalbers AG,Biere SS,van Berge Henegouwen MI, et al.Hand-assisted or laparoscopic-assisted approach in colorectal surgery:a systematic review and meta analysis[J]. 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乳腺癌的发病率非常高,仅次于宫颈癌,而且逐年上升,而发病年龄却似乎有年轻趋势,所以觉得应该让更多女性同胞提高警惕,这些检查比较其实比较简单,但是对于早期发现乳腺的异常病变的意义还是很大的。 以下是抗癌协会的关于乳腺癌筛查的指南:1 一般妇女① ≥40~ < 60岁妇女:每年1次乳腺X线检查和临床体检。② ≥60~≤69岁妇女:每1~2年1次乳腺X线检查和临床体检。③ 40岁以下一般妇女:每1~3年1次乳腺临床检查。④ 鼓励向妇女传授每月1 次乳腺自我检查的方法。⑤ 推荐乳腺X线检查和B超检查联合。2 高危妇女① 定义:有明显的乳腺癌遗传倾向者、BRCA1 /2基因突变携带者以及曾有组织学诊断的乳腺不典型增生和小叶原位癌患者。② 不论年龄都建议在专业医师指导下,接受每6~12个月一次的乳腺临床体检和每年1次的乳腺X线检查及乳腺超声检查,必要时可缩短乳腺X线筛查的间隔时间,并增加乳腺MR I检查。建议向高危妇女传授每月1次乳腺自我检查的方法。具体检查方法:一个月检查一次,检查时乳房暴露要彻底,一般在月经后一周检查。视诊:1、对称性和大小。很多女性的乳房都有轻度不对称,一侧明显缩小也有可能是发育不全的原因,所以不放心的可以去医院门诊。 2、皮肤、乳头、乳晕,有异常的色素,红肿,静脉曲张等等变化,这些不用多说,大家自己看看也就知道了。触诊:第2、3、4手指并拢,用手指指腹进行触诊,触诊次序为乳房外上、外下、内下、内上部分,然后没侧乳头轻轻挤压,看是否有分泌物溢出,最后可以触摸腋下是否有肿块。 早诊非常重要。 影响乳腺癌早诊的原因有几个。一是警惕性不高,认为平时上班工作没有什么不舒服,就不去医院。有一些人认为一疼才要检查,其实真正疼起来是内分泌紊乱,真正的乳腺癌大部分是无痛型的。还有一个是观念的束缚,当然现在比较少。还有是听信某个人的偏见和某个仪器的检测产生误区,害怕得癌反而不愿意上医院。还有一种是事物繁忙,顾不上医院检查。以上这些都是无疑造成乳腺癌不能早诊的原因。综上所述,有乳腺癌家族史的,应该定期上医院检查。此外通过乳腺自我检查,发现有异常就应该及时到医院检查。另外,还要积极配合乳腺癌的筛查工作。只有多种途径检查预防乳腺癌,才能及早避免、发现乳腺癌的发生。
美国“ 甲状腺结节和分化性甲状腺癌诊断治疗指南” 解读 近年来甲状腺结节和肿瘤的诊断治疗发生了很大变化 ,美国甲状腺学会根据近 10年来新的循证医学证据 ,在 Thyroid杂志 2006年第 1期发表了《Management Guidelines for Patientswith Thyr oid Nodules and Differentiated Thyr oid Cancer》 。该诊断治疗指南也是对 1996年所发表指南的更新。主要内容包括甲状腺结节的诊断与处理 ,分化性甲状腺癌的初始治疗及长期随访与治疗。新指南仍然强调了病史和体征在甲状腺结节和肿瘤诊断中的作用 ,发现甲状腺结节后要对甲状腺及其周围的淋巴结仔细检查和评估 ,并应收集完整病史。有助于恶性诊断的病史包括头颈部放射照射史 ,或骨髓移植时的全身照射;一级亲属中有甲状腺癌的家族史; 14岁以下放射性尘埃暴露史 ,以及增长迅速和声音嘶哑等。新指南未再提年龄对甲状腺结节性质的影响。提示恶性病变的体征有声带麻痹 ,同侧颈淋巴结病变及结节 ,并与周围组织粘连固定等。一般只对直径大于 1cm的结节进行进一步检查与评估。对直径小于 1cm的结节 ,如果超声检查有可疑超声征像 ,头颈部有放射照射史 ,有甲状腺癌家族史者也应进行评估。发现一个直径 1~1 . 5 cm以上的甲状腺结节后 ,首先应行TSH测定。如果 TSH低于正常应进一步行甲状腺核素显像以判断甲状腺结节是否为功能性。因为功能性结节极少为癌性 ,所以显像已确定为功能性者就不需要再行细胞学检查了。如果 TSH未受抑就应行甲状腺的诊断性超声检查。超声检查可以明确触及的结节是否为真正的结节 ,结节囊性是否占 50%以上 ,结节是否位于甲状腺后。后二者可能会降低细针穿剌的成功率。即使 TSH升高仍应行细针抽吸活检 ,因为桥本甲状腺炎与正常甲状腺发生癌的机率是等同的。新指南仍不推荐在甲状腺结节的初始诊断中常规测定甲状腺球蛋白 ( Tg)水平。降钙素测定有助于早期发现 C细胞增生或甲状腺髓样癌。由于细针抽吸活检 ( FNA)是评估甲状腺结节最准确最有效的方法 ,所以新指南仍强烈推荐作为甲状腺结节的主要评估方法。FNA结果为恶性者应直接手术治疗。对于细胞成分较少不足以诊断者 ,如结节为实性 ,应予手术切除。对于不确定性病变 (也称为可疑病变或滤泡性病变 ) ,通过某些临床资料或细胞学特点分析可以提高诊断的准确性 ,但总的预测价值仍然较低。有些分子标志物已用于提高这些病变诊断的准确性 ,但资料仍然较少 ,所以新指南不推荐用分子标志物来对不确定性病变进行诊断。对这类患者如果原来没有同位素显像者应行同位素显像检查 ,如果不是自主功能性病变应行一侧甲状腺腺叶切除或全切。如 FNA为可疑乳头状癌或 Hü rthle细胞病变则不必行显像检查 ,直接行一侧甲状腺腺叶切除或全切。FNA结果为良性 ,暂时就不需要进一步的诊断和治疗。多结节病变也应先行超声检查确定结节的大小及数目 ,因为如果单纯穿剌了大结节或主要结节仍有可能把癌性病变漏诊。超声上的一些特征 ,如微小钙化灶、 低回声、 富有血管等较结节大小更有价值。如果有二个或以上结节者 ,应优先穿剌超声检查上有可疑的结节。如果超声检查所有结节均无可疑特征 ,且超声特点很相似则癌性可能性很低 ,仅穿剌最大结节即可。已诊断的良性甲状腺结节仍应随访 ,因为 FNA有 5%的假阴性。超声检查判断甲状腺结节的变化优于触诊 ,故建议在随访过程中用超声来监测结节大小的变化。其他良性结节在初次 FNA后均应每隔 6~18个月超声随访监测。如果结节很稳定则下次随访的时间间隔可适当延长。无论触诊还是超声检查显示结节增大者均应再次在超声引导下进行 FNA。在随访过程中使用甲状腺素抑制治疗在低临界碘摄入地区可使甲状腺结节缩小 ,但在碘充足地区这一作用并不明显。随访过程中增大的结节经穿剌检查后仍为良性者继续随访 ,如有临床指征也可考虑手术干预治疗。在新指南中专家小组不主张对良性结节常规行左甲状腺素抑制治疗。儿童甲状腺结节的发生率较成人为低 ,在美国西南地区的一项大约 5 000名 11~18岁儿童及青少年的研究中 ,可触及的甲状腺结节大约 20 /1 000,年新发生约 7 /1 000。FNA对儿童甲状腺癌的诊断敏感性和特异性均较好。对儿童甲状腺单结节和多结节的诊断和治疗程序与成人相同。目前还不清楚是否在妊娠妇女中发现的甲状腺结节恶性可能性大 ,因为尚缺乏群体对照研究。对其评估与非妊娠人员一样 ,但放射性碘扫描是禁忌的。对甲状腺功能正常或甲低妊娠妇女的结节应行FNA。如果细胞学检查为癌性 ,应行手术。但手术时机在妊娠期间还是妊娠结束后尚未达成共识。为了减小流产的风险 ,妊娠期间的手术应在孕 24周之前进行。但是妊娠期间发现的甲状腺癌其生物学行为并不比同年龄非妊娠妇女诊断的甲状腺癌差。前瞻性研究表明 ,妊娠期间发现的甲状腺癌在妊娠期间手术与妊娠结束后手术 ,二者在复发及存活率方面均无差异。另有前瞻性研究表明 ,甲状腺癌发现后延迟至 1年内治疗者并不会给患者的预后带来不利影响。故妊娠早期细胞学诊断的恶性结节应密切超声监测 ,如果生长较快应在妊娠 24周时手术。但如果在妊娠中期仍然很稳定 ,或在妊娠的后半期发现的 ,可在妊娠结束后再行手术。新指南在甲状腺结节的诊断和处理中增加了超声检查在判断结节性质及随访中的价值。甲状腺 FNA仍然是评估结节性质的主要手段 ,其结果是指导临床处理的主要依据。良性结节仅行定期临床随访 ,不主张对良性结节常规进行甲状腺制剂抑制治疗。新指南未提及用I131治疗良性甲状腺结节性病变。施秉银(中华内分泌代谢杂志 2006年 4月第 22卷第 2期)